(Análisis) ¿Funcionará la reforma al sistema de salud en Colombia?

04 Diciembre 2010

Por Juan David García Ramírez, Luis Eduardo Vieco y Juan Pablo Convers 

 A partir de las disposiciones plasmadas en la Constitución Política de 1991, se inició en 1993, mediante la expedición de leyes, decretos, resoluciones, acuerdos y circulares, la formalización y exigencia de lo que sería el Plan Obligatorio de Salud (POS) y su adopción y puesta en marcha por parte de las entidades prestadores del servicio de salud, en todo el territorio nacional. 

La ley 100 de 1993 dio comienzo a este proceso, estableciendo el marco jurídico general a partir del cual habría de prestarse el servicio de salud. Se establece la estructura de la Seguridad Social Integral, que se constituye como la base del actual Plan de Salud. En dicha ley se estableció la división de un régimen contributivo y un régimen subsidiado; según los cuales el régimen contributivo acoge a la población con mayor capacidad económica, la cual, en la medida de sus posibilidades, junto con aportes fiscales de la Nación, de los departamentos, los distritos, los municipios y el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), financia al régimen subsidiado, compuesto por la población más pobre y vulnerable. 

Sobre esta base, la Presidencia de la República, el Congreso, el Ministerio de Salud (en su momento), El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el Ministerio de Protección Social y, desde 2007, la Comisión de Regulación en Salud, han expedido la reglamentación vigente que desde diferentes disposiciones normativas regulan el POS, que no se funde así en un cuerpo jurídico único y se ha desarrollado según las exigencias, necesidades, insuficiencias y demandas en salud de cada momento, consolidándose sobre la marcha. 

Esta multiplicidad normativa ha originado una situación caótica en la asistencia del servicio de salud por parte de las Entidades Promotoras de Salud (EPS); pues ni éstas ni los afiliados han tenido un conocimiento claro sobre las actividades, procedimientos e intervenciones, así como del suministro y tipo de medicamentos que deben prestarse, tanto para el régimen contributivo como para el subsidiado. Esto ha degenerado en que actualmente exista una prestación desigual, inequitativa e ineficiente del servicio obligatorio de salud, puesto que el acceso a procedimientos y medicinas se determina, por lo general, según la capacidad económica de los afiliados, llevando a que en la práctica se puede hablar de la existencia de 5 diferentes POS, en donde los afiliados de más ingresos tienen derecho a planes de tratamientos más amplios. 

Dadas la confusión, y en vista de que la salud es considerada por conexidad con el derecho a la vida y la dignidad humana como un derecho fundamental, por medio de la acción de tutela los usuarios del POS han exigido, por años, masivamente al Gobierno Nacional y a las EPS el cumplimiento de las regulaciones establecidas. Cuestión que ha conducido a la congestión y prácticamente el colapso del aparato judicial, pues las tutelas en materia de salud representan 1/3 del total de acciones interpuestas (es decir, unas 90.000 de las más de 200.000 anuales. En 2006, 96.229 tutelas; incrementándose hasta llegar al record de 346.424, en 2009[1]). Lo que quiere decir que el sistema judicial ha venido soportando, interpretando y llenando forzadamente las graves fallas del sistema nacional de salud. 

Como resultado de lo anterior, se han derivado dos importantísimas consecuencias, fundamentales para comprender el actual y futuro funcionamiento del sistema general de salud en Colombia: 

a) En primer lugar, en vista de la coyuntura, el Congreso de la República crea mediante la ley 1122 de 2007 la Comisión de Regulación en Salud (CRES), como unidad administrativa especial, con personería jurídica, autonomía administrativa, técnica y patrimonial, adscrita al Ministerio de la Protección Social (antiguo Ministerio de Salud). Esta nueva entidad remplaza enteramente las funciones que desde 1993 venía ejerciendo el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), el cual, por disposición de la ley 100, está compuesto por las siguientes entidades divididas en un cuerpo principal y en asesores permanentes, de la siguiente manera: 

• Cuerpo Principal: Ministerio de la Protección Social (Presidente CNSSS), Secretaría Técnica CNSSS, Ministerio de Hacienda y Crédito Público, Seguro Social, Asociación Nacional de Industriales (ANDI), Asociación Colombiana de las Micro, Pequeñas y Medianas Empresas (Acopi), Representante de los Trabajadores, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, Asociación de Usuarios del Servicio de Salud del Sector Rural Dusakawi, Representantes de las Entidades Municipales de Salud, Representantes de Entidades Promotoras de Salud EPS, Confederación de Pensionados, Representante de Direcciones Seccionales de Salud, Representante de Direcciones Seccionales de Salud, Representante de Profesionales de Salud, Representante de Profesionales de Salud
• Asesores permanentes: Academia Nacional de Medicina, Facultad de Salud Pública Universidad de Antioquia, Federación Médica Colombiana, Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, Asociación Colombiana de Facultades de Medicina. 

Antes de la creación de la CRES, este Consejo estaba facultado para expedir acuerdos que reglamentaron y definieron las cuestiones esenciales del POS, constituyéndose en un organismo regulador que representaba los intereses de las entidades prestadoras del servicio, además de los profesionales, los empresarios, los trabajadores, los afiliados y de la comunidad académica.

Sin embargo, con la creación del CRES el Gobierno Nacional concentró hábilmente en su poder las facultades que correspondían al CNSSS, limitando las funciones de éste último a las de un simple cuerpo consultivo y asesor. Según la ley 1122 de 2007, en el parágrafo del artículo 3°, “se le dará al actual Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud un carácter de asesor y consultor del Ministerio de la Protección Social y de la Comisión de Regulación en Salud. El Ministerio de la Protección Social reglamentará las funciones de asesoría y consultoría del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.” 

Esta disposición anuló por completo la representatividad de los mencionados sectores en la elaboración y modificación del POS, por cuanto la CRES, en virtud del artículo 4° de la misma ley, se compone exclusivamente por: El Ministro de la Protección Social, El Ministro de Hacienda y Crédito Público y cinco comisionados expertos, designados por el Presidente de la República, de ternas enviadas por diferentes entidades tales como: Asociación Colombiana de Universidades, Centros de Investigación en Salud, Centros de Investigación en Economía de la Salud, Asociaciones de Profesionales de la Salud y Asociaciones de Usuarios debidamente organizados.

Así, la regulación del POS ha quedado estrictamente en manos del poder Ejecutivo, puesto que es el Presidente quien designa los ministros y a su vez nombra los 5 comisionados expertos, quienes en la práctica no representan los intereses de los actores involucrados en el sector salud. La Comisión se expresa mediante acuerdos revestidos de fuerza vinculante, cuya función esencial apunta a definir y modificar los POS que las EPS deben garantizar a los afiliados, según las normas de los Regímenes Contributivo y Subsidiado. Es decir, las EPS se encuentran sometidas a las disposiciones que dicte el Gobierno pues ahora los únicos facultados para regular el POS son el Presidente, el Congreso (dentro del cual los lineamientos del Gobierno prevalecen en razón del control de la mayoría de la representación), el Ministerio de la Protección Social y la CRES. Hoy, a través del proyecto de ley 011 de 2010, se confirma esta facultad del ente regulador. Pero se crea también el Consejo Nacional de Evaluación y Seguimiento a Tecnologías, Intervenciones y Procedimientos (artículo 59), que actúa como ente asesor de la CRES y determina, finalmente, la actualización del POS respecto a las enfermedades de alto costo, que son las que mayor gasto representan para el Estado. Sobre este punto, es necesario advertir la inconformidad que han manifestado los Comités Técnico Científicos, por ver afectada su autonomía, al quedar supeditados a las decisiones del CNESTIP, pues éste define las estrategias de revisión y seguimiento a las decisiones de los Comités Técnico Científicos. 

b) Como segunda y determinante consecuencia, la congestión e inoperabilidad del aparato judicial, debido a la lluvia de tutelas en materia de salud, dio lugar a la Sentencia T.-760 de la Corte Constitucional, del 31 de Julio de 2008, mediante la cual el Alto Tribunal ha impuesto una serie de correctivos y medidas al caótico sistema de salud, para garantizar el goce y disfrute equitativo e igualitario de este derecho fundamental. Como primera medida, la Corte fijó un límite al Estado para alcanzar la cobertura universal, imponiendo que para Enero del 2010 ningún colombiano podría estar fuera del sistema de salud. Además, la Alta Corporación obligó concretamente a la CRES a tomar estas medidas: 

• Reformar los planes obligatorios de salud (POS). Exige eliminar la incertidumbre sobre sus contenidos, pues como se mencionó hasta hoy ni siquiera las autoridades de salud tienen claridad sobre a qué tiene derecho o no la gente en materia de salud. 
• Unificar régimen contributivo y subsidiado del POS en un nuevo Plan Integral de Salud, que garantice el acceso a los servicios de salud impartidos por las EPS en igualdad de condiciones para todos los ciudadanos, sin importar su capacidad de pago. En ese sentido, el proyecto de ley 011 de 2010 es un tanto confuso, pues a pesar de que habla de la unificación de los regímenes (artículo 70), en algunos apartes de su articulado continúa haciendo la distinción entre régimen contributivo y subsidiado.  

Otro factor que es necesario tener en cuenta, es el del equilibrio presupuestal. El proyecto de ley de Sostenibilidad Fiscal, busca que las cuentas del Estado mantengan un equilibrio entre ingresos y gastos. Hay que observar las repercusiones que este proyecto tendrá sobre diversos temas trascendentales para el país, como la actual reforma al sistema de salud, pensional y otras reformas como la Ley de Tierras y la Ley de Víctimas. Algunos detractores de este proyecto, como el ex magistrado de la Corte Constitucional, José Gregorio Hernández, sostienen que “elimina la acción de tutela para derechos sociales como la seguridad social, y para derechos fundamentales como el de la salud”, puesto que, en su opinión, da prevalencia a las cifras frente a los derechos. 

No obstante, no está claro que la reforma logre una reestructuración eficaz y definitiva del sistema de salud. Por supuesto que deben darse las condiciones para que los ciudadanos accedan a un servicio eficiente y de calidad, pero esto no va a conseguirse necesariamente con más burocracia (que indefectiblemente hará crecer la corrupción), más gasto público (y, por consiguiente, más impuestos) y más trámites dispendiosos, que pondrán a la gente en la penosa situación de una carrera de obstáculos, para obtener una cita médica o someterse a una compleja intervención quirúrgica.

[1] Proyecto de ley 011 de 2010, por medio del cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud, y se dictan otras disposiciones.